——2006年10月26日在上海市第十二届人民代表大会常务委员会第三十一次会议上

上海市人大常委会监督检查组副组长
上海市人大教育科学文化卫生委员会主任委员夏秀蓉

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
　　根据市人大常委会2006年度工作安排，7至9月，由常委会副主任胡炜任组长的市人大常委会社区卫生和农村合作医疗工作监督检查组，开展了社区卫生和农村合作医疗情况的工作监督。我受监督检查组委托，现将有关情况向常委会报告如下：
　　一、工作监督的任务和主要做法
　　发展社区卫生服务，完善农村合作医疗制度，对于解决群众看病难、看病贵问题，提高预防保健水平具有重要意义。本次工作监督着眼于满足人民群众的公共卫生和基本医疗服务需要，注重从体制机制的完善和创新方面，肯定成绩，发现问题，督促和支持政府加大工作力度，逐步提高本市社区卫生服务水平和农村合作医疗保障水平，尤其是在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面取得成效，使市民真正得到实惠。监督检查的要点是：是否明确和完善了社区卫生服务的性质和功能；是否建立了稳定的卫生投入机制；是否有了健全的社区卫生服务网络；是否推进了社区卫生服务的管理体制和运行机制创新；是否注重了郊区之间农村合作医疗的均衡发展；是否提高了人民群众的满意程度。
　　监督检查组深入区县、基层了解情况，多听多看多想，听取各方面意见。7月份以来，监督检查组先后赴金山、静安、南汇、长宁、松江、青浦、奉贤、浦东、崇明等9个区县进行检查和调研，共视察社区卫生服务中心及其下属站点或村卫生室20个，召开各类座谈会18次。部分常委会组成人员和市人大代表共110人参加了检查活动。监督检查组还听取了市卫生局的专题工作汇报，并就有关问题与市发改委、市财政局、市医保局等部门进行了座谈和研讨。杨晓渡副市长也多次与监督检查组沟通，介绍了此项工作的思路和做法。与此同时，19个区县人大常委会积极和市人大常委会进行工作联动，对本地区的社区卫生或农村合作医疗工作，同步开展了多种形式的检查，并向市人大常委会监督检查组反馈了检查情况报告。参与检查的人大代表普遍反映，今年的此项监督检查覆盖面广、工作实在。
　　二、本市社区卫生服务和农村合作医疗工作情况
　　从市卫生局的报告和监督检查的情况来看，市政府和各区县政府认真贯彻党中央、国务院的要求，本市社区卫生服务建设已经全面铺开，农村合作医疗制度正在不断完善之中。
　　社区卫生服务建设取得阶段性成果。本市是国家卫生部1997年贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》精神，在全国选定的12个发展社区卫生服务的试点城市之一。市政府在大力构建城市公共卫生体系、医疗救治体系和卫生监督体系的过程中，高度重视社区卫生服务建设，按照国家的部署并结合本市的实际，做了大量工作。
　　一是服务网络基本成型。市政府连续10年把发展社区卫生服务纳入实事工程项目，将原有的街道地段医院和乡镇卫生院改制为社区卫生服务中心。从2000年起，市和区县政府累计投入8.4亿元，对社区卫生服务中心进行了标准化改造，今年又启动了为期3年的1000个村卫生室的标准化建设。上海目前已建成社区卫生服务中心227个、站点422个，基本覆盖了全市各街道、乡镇，服务机构的面貌和设施设备有显著改善。
　　二是服务模式逐步转变。和医院不同，社区卫生服务中心开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和一般常见病、多发病的诊疗服务（简称“六位一体”功能）。2004年，市卫生局在5个区选择11家社区卫生服务中心试行“全科服务团队”改革，2005年扩大到全市19个区县33家社区卫生服务中心。这些改革示范点积极探索以团队服务为基础的主动服务、上门服务、综合服务、连续服务等新型服务模式，受到了群众的欢迎。
　　三是机制改革稳步推进。在前两年示范点改革的基础上，市政府去年6月和9月又分别在长宁区和松江区，进行医疗、医保和医药的“三医联动”综合改革试点。两个试点区发挥政府主导作用，明确由财政保障社区卫生服务中心的基本建设和基本设施支出，大幅度增加预防保健经费投入；同时实行收支两条线和医疗保险总额预付等改革，建立健全对社区卫生服务中心及其医务人员的考核评价制度，做到“中心收入与支出脱钩”、“医务人员个人收入与中心收入脱钩”。从一年多的试点情况来看，这两个区由于实施了较为有效的激励和约束政策，社区卫生服务中心医疗费用有所下降，服务功能进一步规范，社区卫生服务的公益性得到了比较充分的体现。
　　四是配套政策不断完善。今年4月，市政府召开全市社区卫生工作会议，韩正市长作了工作部署。8月，市政府又印发了《关于本市贯彻〈国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉的实施意见》。会议和文件确定了“降低医疗费用、提高诊疗水平、规范服务功能、加强监督管理”等四大工作目标，推出了收支两条线、医保预付、降低医疗收费、加强人才培养、规范服务功能、加强监督管理等具体措施。
　　本市农村合作医疗制度已坚持运行50多年。作为农民自愿参加、民办公助的医疗保障制度，农村合作医疗在维护郊区广大农民的身体健康方面发挥着重要的作用。
　　一是覆盖面较广。在郊区现有的241万农业人口中，204万人参加了合作医疗，参合率达84.3％，加上参加小城镇保险、商业医疗保险、少儿互助基金等人群，基本实现了应保尽保。
　　二是政府扶持力度较大。2005年，本市农村合作医疗基金总额为6.2亿元，其中市、区县、乡镇三级政府扶持经费占36.6%（1997年该比例为25%）。市级财政扶持经费，从1999年按农业人口年人均1元下拨，到2005年增加到人均20元。此外，市级财政对经济比较困难的崇明、金山、奉贤、南汇等区县，进行了照顾扶持，财政转移支付从2003年的1000万元，增加到2005年的4680万元。今年年初，市政府转发了有关部门制定的《关于提高本市农村合作医疗保障水平的意见》，文件规定了农村合作医疗筹资安排，即最迟至2007年，各区县政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金的增量部分之比不低于1:1；个人缴纳部分不低于2004年当地农民人均纯收入的2%，且不低于所在区县人均合作医疗经费的40%。
　　三是运转效率较高。本市农村合作医疗建立了以户为单位参保、以收定支、村民民主监督等管理制度，有效减少了资源浪费。从2003年起，实行小病补偿乡镇统筹、大病补偿区县统筹的双层运行模式，对医疗费用5000元以上的大病、重病人群，由区县大病统筹基金支付。2005年全市参保农民的大病补偿总额接近1亿元，人均补偿4148元，提高了农民抵御大病风险的能力。
　　从监督检查情况来看，本市社区卫生服务和农村合作医疗工作起步比较早，近年来的改革措施也取得了初步的成效，但全市整体推进尚不平衡，群众对看病就医的规范、方便、收费等仍有不少意见，主要表现在：一，卫生投入有待加强。“十五”期间，虽然卫生投入的绝对数逐年增加，但全市公共卫生保健支出仅相当于GDP的3.4%,用于卫生事业的财政拨款占地方财政总支出也仅在4%左右。此外，投入结构也不够合理。检查中发现，政府对社区卫生服务中心的投入主要是硬件建设，社区卫生服务中心至今依然主要靠药品收入来维持日常运转，还难以体现不以营利为目的的原则。此外，有些区县特别是远郊地区反映，城镇医疗保险基金给社区卫生服务中心的额度偏少。二，基层卫生人才队伍不能适应新功能的发展需要。社区卫生服务中心推行团队服务，需要配备全科医生和其他合适的医护人员，但人才匮乏是本次检查中普遍反映的突出问题。据市卫生局介绍，全市社区卫生服务中心需7000名全科医生，而目前在一线从事业务的医护人员只有约5000名，不仅数量少，更重要的是整体素质有待提高。截至目前为止，完成全科岗位知识和技能培训的医生仅2000多名，接受过规范化培养的全科医生只有24名。在现有的4709名乡村医生中，总体上年龄高、学历低、职称低，加上收入不高，养老、医保等社会保障没有获得妥善解决，存在队伍不稳和后继乏人的隐患。三，社区卫生服务中心的功能转换还不明显。发展社区卫生服务是一个新生事物，这个制度设计和实践是卫生体制改革思路的一项重大突破，许多问题尚需在实践中解决。检查发现，社区卫生服务中心目前的主要精力仍在医疗方面，“六位一体”的综合服务功能还没有得到真正体现。另外，社区卫生服务中心与所在地区的疾病预防控制机构、妇幼保健机构、人口计生部门、爱卫会以及民政系统的养老院等机构之间，也有待于进一步加强功能整合。四，农村合作医疗保障水平仍然偏低。本市农民在上海城市建设和发展中作出了巨大贡献，但享有的合作医疗保障水平较低。从筹资角度看，2005年人均为306元，只有城镇职工医疗保险的八分之一左右。集体企业扶持的一块资金，也存在不稳定因素：一是村镇办集体企业改制后，可以不受过去区县政府文件的制约；二是有些改制企业经营情况不理想，也力不从心。再有，农村合作医疗地区发展不平衡的现象比较突出，区县内部各乡镇发展也不均衡，因而不同地区农民享受的医疗保障水平高低差别明显。另外，一些区县反映，市财政对农村合作医疗转移支付资金的拨付不够及时，有些乡镇合作医疗管理人员的编制和经费至今没有落实。
　　三、对进一步加强本市社区卫生和农村合作医疗工作的若干建议
　　（一）进一步落实政府主导作用。发展社区卫生服务，完善农村合作医疗制度，是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。要从率先构建社会主义和谐社会的战略高度出发，切实发挥政府主导作用，进一步明确市政府和区县政府各自的权责范围，理顺卫生、发改、财政、医保、食品药品监管、人事等相关部门的职能分工，把各级政府的责任落到实处。当前，要抓住社区卫生和农村合作医疗工作面临的主要矛盾，用改革的思路和办法，下大力气破解一些深层次的问题：比如，如何从上海地域较小、经济发展水平较高的实际出发，加快缩小城乡差别、地区差别，实现均衡发展；特别是如何通过市政府的统筹协调，在尽可能短的时间内解决不同区县合作医疗保障水平差异较大的问题。又如，如何进一步加强整体规划和统筹协调，整合预防保健、人口计生、除害灭病、残疾人康复、养老等多方资源，并鼓励社会资源积极参与，共同发展社区卫生服务。又如，如何根据中心城区和郊区的不同情况，在社区卫生服务中心的服务半径、机构设置、规模效益、设施设备、人才培养等方面加强分类指导，提高政策的针对性。再如，如何在发展社区卫生服务的过程中，进一步加强与医药、医保的联动改革和二、三级医院的分类改革，使本市的“三医联动”改革能不断向纵深推进。
　　（二）进一步建立形成稳定的社区卫生投入机制。一要增加财政投入总量，并研究改善投入结构。市、区县、乡镇三级财政都要加强对卫生的投入，并做到增量部分主要投向社区卫生服务中心及其下属站点和村卫生室，力争通过一、二年的努力，在解决基层卫生机构“以药养医”问题上取得明显突破。二要设立全科医生和乡村医生培养专项资金，着力提高社区卫生服务的“软件”水平。三要进一步完善财政转移支付的标准和办法，提高科学性和合理性，并确保资金按时、足额下拨。四要认真研究社会医疗保险与发展社区卫生服务的关系，采取医保资金增量部分适当倾斜等政策，扶持社区卫生服务发展。五要大力加强资金使用监管，着力提高公共资源的运行绩效。
　　（三）进一步提高社区卫生服务水平。要高度重视加强全科医生培养，认真研究制定吸引优秀卫生人才到基层工作的政策措施，把岗位培训、规范化培养、人才引进、二三级医院改革分流、离退休医务人员发挥作用等多种方式结合起来，加速建设一支满足实际需求的高素质的全科医生队伍。要更加重视乡村医生队伍建设，尽快在全市范围内落实乡村医生的养老和医疗等社会保障待遇，同时整合卫生、教育、财政等主管部门力量，研究确定新一代乡村医生的资质、来源和培养办法。要进一步总结推广改革试点经验，推进社区卫生服务中心的经济管理、人事分配、考核评价、监督制约等方面的机制创新，保证社区卫生服务的公益性和可持续发展。要结合人口老龄化、疾病谱改变、市民健康需求上升等变化趋势，进一步思考社区卫生服务中心的主要作用、重点功能和服务模式，不断推进内涵建设。
　　（四）进一步优化法制和舆论环境。要积极跟踪国家《初级卫生保健法》的立法进程，积极开展地方立法调研，努力把政府职责、管理体制、运行机制、筹资办法、各方权利义务等内容纳入法制调整范围，使社区卫生和农村合作医疗工作更加有法可依。同时，要针对调研中一些医务人员反映的社会不理解、不尊重的问题，进一步加强正面宣传和引导，营造和谐的医患关系，使更多的市民了解社区卫生服务、接受社区卫生服务。
　　以上报告，请予审议。