心房颤动（简称房颤）是中老年人群最常见的心律失常之一。截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例。患病率为男性0.6%、女性0.37%。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性。针对不同地区自然人群19368例成年人（≥35岁）的横截面调查结果显示，我国房颤患病率大约为0.74%，<60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，>60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%，80岁以上人群患病率可达7.5%。房颤时心房激动的频率达350～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，大多数病人会有明显的心慌、胸闷等不适症状。

　　房颤有哪些危害？

　　脑梗及血栓栓塞：房颤增加脑梗及体循环动脉栓塞的风险，其发生率分别为1.92%/年和0.24%/年。其脑梗的风险是非房颤患者的5倍，并且将导致近20%致死率及近60%致残率。亚洲房颤患者较非亚洲患者更易发生脑梗，同时脑出血发生风险也较高。体循环栓塞常见部位依次为下肢动脉、肠系膜动脉、内脏动脉、上肢动脉，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，一旦出现外周动脉栓塞，其30天内的致残率达20%，致死率达25%。总体来讲，房颤导致女性全因死亡率增加2倍，男性增加1.5倍。

　　心力衰竭：房颤时心率往往比较快，大部分病人在不服药的情况下心率超过100次/分，甚至超过150次/分，长期的快速心跳使得心脏越来越大，心脏功能越来越差。研究表明，房颤使心力衰竭的患病率增加3倍，并且加重心力衰竭的症状。反之，心力衰竭的病人左心房扩大，又增加了房颤发生的机会，因此，房颤和心力衰竭是互为因果，常常同时存在，并形成恶性循环，不断加重患者病情，缩短生存期。

　　认知功能下降、痴呆：房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险，即使对于没有脑梗的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力几个方面的下降。

　　房颤为什么会引起脑梗？

　　房颤时，由于心房不规则颤动，心房各个部位的肌纤维乱颤，失去了规律的收缩，导致左心房内血流减慢，血液瘀滞，这种瘀滞状态的血流容易生长附壁血栓。在左心房的左侧面有一与左心房相通的结构称为左心耳，其内有大量分布不均的梳状肌，形成皱褶，导致左心耳内表面凹凸不平，瘀滞的血液在这种结构内极易沉积而无法排空，因此更容易形成血栓。研究显示，房颤95％以上的血栓均位于左心耳。血栓是附着于左心耳壁上的，极不牢固，很容易脱落，而一旦脱落，血栓将随着血流流向左心室，继而喷射到主动脉，直至全身各分支动脉。脑血管开口于主动脉拐弯处，方向与升主动脉基本一致，角度很小，基本呈一直线，因此，血栓在升主动脉内快速流动时很容易直接喷射入脑血管，进而导致急性脑梗。房颤时左心耳内的血栓往往比较大，因此一旦掉到脑血管，大部分情况下堵塞大的脑动脉，从而导致大面积脑梗，致残率、致死率都非常高。如果血栓没有进入脑血管，则沿着主动脉拐弯向下进入降主动脉，并进入其分支，比如肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等，导致各个相应器官的栓塞。

　　如何预防脑梗？

　　脑梗是房颤最严重的并发症，因此，脑梗的预防是房颤治疗的重中之重。目前临床上对血栓的预防主要有两种方法，一种是口服抗凝药，一种是介入左心耳封堵。两种方法预防效果明确，有效性相当，而左心耳封堵的长期安全性更佳。抗凝药目前临床上常用的有三种：华法林、利伐沙班、达比加群。这三种药均是通过抑制人体内的各种凝血因子，从而阻断内源性及外源性凝血途径，达到抗凝及预防血栓形成的目的。华法林是临床上最早使用的口服抗凝药，疗效确切，但出血的风险相对较高，并且很多因素会影响华法林的功效，因此需要频繁的检测凝血功能，病人每隔一两个月就要验一次血，导致依从性相对较差。针对这种情况，经过技术人员的攻关，成功研制了新型的口服抗凝药，如利伐沙班和达比加群。新型口服抗凝药的抗凝效果明确，出血风险较华法林明显减少，并且不需要定期验血，因此，对于非瓣膜性房颤患者，推荐使用新型口服抗凝药来预防血栓事件。

　　尽管新型口服抗凝药较华法林明显减少了出血的发生，但受限于它抗凝的特性，临床上无法完全避免出血并发症的发生，特别对于曾经有过出血病史（脑出血、胃出血等）及出血高危（肠息肉、胃溃疡等）的病人，抗凝药的使用受到极大的限制，甚至无法使用，导致这些病人完全暴露于血栓风险中。针对这种情况，左心耳封堵术应运而生。其理论基础就是既然95%以上的血栓在左心耳，那把左心耳堵住，血栓不就无处可长，不就可以预防血栓形成了吗？因此，左心耳封堵术是从源头上堵住了血栓形成的部位，术后无需长期抗凝，在预防脑卒中的同时，显著降低了出血的发生。并且，大量循证医学证据显示，左心耳封堵术预防脑梗的有效性与抗凝药物相当，而出血事件显著降低，这无疑是房颤患者的福音。左心耳封堵术是微创的手术，不需要开胸，只需在大腿根部用针穿刺进入股静脉，送一根鞘管到左心耳，沿着鞘管送一个镍钛合金的封堵器至左心耳，将封堵器释放出来，固定于左心耳，左心耳就被完全堵住了，也就没有了血栓烦恼。手术在局麻下进行，整个手术过程病人都是清醒的，就像躺在床上休息一样，没有太大的痛苦，创伤很小，风险也很小。

　　那是不是所有房颤病人都需要抗凝治疗或者左心耳封堵呢？显然不是的。对于房颤病人，医生会根据病人的年龄、是否有脑梗病史、是否有高血压、是否有糖尿病等情况，进行对栓塞风险的评估，目前主要依靠的是“欧洲心脏病协会非瓣膜性房颤血栓危险度(CHA2DS2-VASC)”评分，一共是9分，只有CHA2DS2-VASC≥2分的病人，才认为是血栓风险较高，这些病人才需要抗凝治疗或者左心耳封堵治疗。

　　作者：海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）心内科 许旭东