前些天，专家门诊来了个膝关节炎患者，膝关节不适来就诊，一查膝关节，略有压痛，X拍片提示严重的骨关节炎（见图1）。照道理来说，这样的膝关节炎患者一定会经常疼痛，生活质量肯定很差的啊。和患者说，这个关节如果经常痛得厉害的话，需要做关节置换手术。患者却说，哪需要啊，我就偶尔疼疼，吃点药，休息休息就好了，你就给我配点药吧，我还每天跳舞，经常去打乒乓呢。这样的患者，我们在关节专科门诊也会经常看到，这也让我陷入了沉思，为什么这样严重的膝关节炎患者，他的疼痛会很轻呢？

　　查阅文献，我们也看到确实有这很多这样的患者。有学者调查了6880个美国人，其中有319个病人发现X线上有2-4级的骨关节炎表现，但其中只有47%的病人有膝关节疼痛。其中有1004人有疼痛，但仅有15%（150）的人有2-4级的骨关节炎表现[1]。所以，X线不能作为膝关节炎疼痛程度的依据。其主要原因是引起膝关节疼痛的疾病多种多样，除了膝关节炎，还有滑膜炎，半月板损伤，肌腱炎，滑囊炎，韧带损伤，软骨损伤，脂肪垫损伤等等。这些疾病在早期都在X线上反映不出来的，只有通过核磁共振检查才能发现，如果延误治疗，就会发生比较严重的不可逆转的骨关节炎。而X线已经有很严重的骨关节炎了，拍核磁共振有意义吗？很多医生，甚至关节科的医生都认为是没有意义的。其实不是这样，做核磁共振检查往往能使我们发现患者膝关节疼痛的真正来源，从而避免一些不适宜的手术。

　　我们知道关节软骨几乎没有血管和神经，所以其很少作为关节疼痛的来源[2]。但很多医生都说膝关节疼痛就是软骨磨损引起的疼痛。而软骨下骨，骨膜，周围韧带和肌肉，滑膜和关节囊含有最多的血管和神经，倒反而是疼痛的主要来源。有研究表明，核磁共振所表现出的软骨下骨的水肿、磨损（图2A）[3]，滑膜炎和膝关节积液肿胀（图2B）[4]都和膝关节的疼痛严密相关。

　　所以，有可能这些很严重的膝关节炎患者，在接受骨髓水肿和滑膜炎的针对性治疗后，他的膝关节疼痛就能缓解。而针对骨髓水肿和滑膜炎的治疗方法有很多，休息、避免负重、口服药物、注射消炎润滑针（糖皮质激素，臭氧，玻璃酸钠，几丁糖，PRP等）、针灸推拿、运动疗法、物理康复治疗等等。如果保守治疗无效，还可以进行关节镜下的微创清理和微创截骨矫形手术，从而减轻滑膜炎症和软骨下骨的压力，从而可以避免在患者比较年轻的时候就做一些关节置换手术。

　　同时关节专科在认真观察这些患者后，发现他们具有共同特点。第一，人都不是很胖。第二，生活都很阳光，积极。第三，平时都有喜欢运动，或者是一些劳动人民，肌肉比较发达。

　　所以，我们可以积极地减肥，多参加运动（可以参见我的另外两篇关于膝关节炎患者关于减肥和运动的科普文章：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/dinghuifeng0118_5220188765.htm和https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/dinghuifeng0118_5232137811.htm）。同时有研究表明，膝关节的疼痛不仅是膝关节的生理疾病导致的，而且还有心理和社会因素共同参与的[5]。

　　疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。疼痛有很重要的心理因素，临床研究早已发现抑郁症患者有很高的躯体疼痛率，而躯体疼痛往往加重患者的抑郁表现。而疼痛灾难化是参与调节对疼痛行为反应的显著的心理因素。疼痛灾难化有3个因素：反复思虑、夸大和无助。疼痛灾难化的认知可以参与到疼痛的产生和维持过程中，产生或加强和维持疼痛感受。这个可以使用疼痛灾难化量表来进行评估。疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale,PCS）是由Sullivan在1995年编制而成，已在欧洲广泛应用，显示了良好的信度和效度，现在越来越多的国家和地区开始引入疼痛灾难化量表。作为专门针对疼痛的评估量表，PCS可为今后对此类慢性疼痛患者人群的治疗提供参考方向。

　　研究发现，膝关节的疼痛指数和疼痛灾难化程度具有相关性，尤其是在急诊的膝关节疼痛患者中[6]。随着灾难化评估在骨关节炎患者中应用的增多，也会对患者是否适合进行手术提供有效依据，而不适合手术的患者也将从认知心理治疗中获益。因此我们对膝关节疼痛患者的建议是对于自查疼痛灾难化量表评分（详见附录1）在38-52分的患者，先去关节外科（或运动医学科）就诊，寻求专科大夫的专业指导。因为导致疼痛灾难化的3个主要因素（反复思虑、夸大和无助）其中很大一部分是由于自己对膝关节疼痛的无知引起的。作为一个专业的关节外科大夫，不仅会详细解释患者的关节病情，还会在心理上给予宽慰和帮助。如果在就诊治疗一段时间后患者再进行疼痛灾难化量表评估，评分仍然在38-52分的患者，就需要寻求专业心理科医生的治疗了。

　　此外还有一个量表可进行评估，就是自我效能感量表。这个表能分析患者对自我困难和挫折的应对能力。自我效能是指个体应对或处理内外环境事件的效应或有效性，它包括一系列的自我效能现象，其中最为核心也最具有实践意义的就是自我效能感。自我效能感指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我把握与感受。骨关节炎患者的自我效能感量表为中文版关节炎自我效能感量表-8（详见附录2）。研究结果显示，文化程度、病程、社会支持及活动受限程度均为影响老年膝关节骨性关节炎患者自我效能水平的因素[7]。文化程度方面，文化程度高者获取信息能力更强，可提高患者积极性和主动性，有利于促使患者养成良好的健康行为，而文化程度低者对医疗保健意识较弱，对于存在负性事件者，大部分采用避让态度，易拖延就诊。病程越长，自我效能评分越低，分析其原因，可能由于疾病具有反复特点，患者需经常就诊进行治疗，不仅严重增加患者精神方面压力，同时加重经济压力，进而加重患者不良情绪状态，自我效能水平下降。患者社会支持度与自我效能呈正相关，说明社会支持度越高，自我效能越高。老年膝关节骨性关节炎患者属于孤单群体，价值感较低，此类人群对社会接触范围较少，且因疾病本身的影响，无法向家属袒露心声，导致患者长时间处于不良情绪状态，心理压力、精神压力均加重，进而自我效能感水平下降。患者活动能力与关节症状程度有关，活动能力越低关节症状越严重。该研究发现活动受限程度也是影响患者自我效能因素，老年人群大量钙质流失，导致动作迟缓或肢体协调性差，患者活动量少，易产生回避、屈服态度，最终使得自我效能下降。

　　针对上述因素，在文化程度方面，患者自己可以通过各式媒体增加膝关节疾病方面的知识，也可以参加各层医院组织的健康宣教或病友联谊会，提高对疾病认知度，提高自己的医疗保健意识及自我效能，比如在金山区的各大社区卫生服务中心里，经常会有三级医院的关节专科医生来讲课，甚至每周或隔周来坐诊，对于活动不便的患者，可咨询自己的家庭医生，和关节专科医生直接面对面服务。膝关节疼痛的诊治，需要关节专科医生，还需要患者本人，家庭医生和康复医生各方面的共同努力，增强患者治疗信心，可以有效提高其自我效能；在社会支持方面，患者可积极寻求患者家属及周围人士予以支持与陪伴，增强自己的治疗信心；活动能力受限方面，患者可在专科医生和康复医生的指导下进行早期运动锻炼，比如骑自行车游泳、股四头肌训练等，充分调动患者积极性，也可提高患者自我效能。

　　总之，对于影像学上骨关节炎表现严重的患者，不一定马上就要寻求关节置换这一终极手段的，尤其是对于年轻的膝关节炎患者。我们应该以更积极的心态，寻求病友、家庭医生、关节专科和康复医生的帮助，自己想方设法锻炼身体，减轻体重，增强自己的运动能力，来缓解自己的膝关节疼痛。

　　注释：

　　1.Hannan, M.T., D.T. Felson, and T. Pincus, Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol, 2000. 27(6): p. 1513-7.

　　2.Felson, D.T., The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol, 2005. 17(5): p. 624-8.

　　3.Felson, D.T., et al., The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med, 2001. 134(7): p. 541-9.

　　4.Bratus-Neuenschwander, A., et al., Pain-Associated Transcriptome Changes in Synovium of Knee Osteoarthritis Patients. Genes (Basel), 2018. 9(7).

　　5.Dieppe, P.A. and L.S. Lohmander, Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet, 2005. 365(9463): p. 965-73.

　　6.赵勇，孙延辉，王文广。疼痛灾难化评分量表和骨关节炎疼痛评分在骨关节炎患者治疗中的意义。中国骨与关节杂志，2019年04期

　　7.董玉香，潘艳丽，连晓琳。老年膝关节骨性关节炎患者自我效能水平的影响因素及护理干预。罕少疾病杂志，2023年03期

　　附录1 疼痛灾难化量表（摘自严广斌，疼痛灾难化量表，中华关节外科杂志）

　　附录2 中文版关节炎自我效能感量表-8（摘自高蕾，类风湿关节炎患者疲劳及影响因素的研究，硕士学位论文）

　　关节炎自我效能感量表-8（Arthritis Self-Efficacy Scale 8, ASES-8）：该量表是在 Lorig 等[编制的 20 个条目的关节炎自我效能感量表（ArthritisSelf-Efficacy Scale, ASES）发展而来，共8个条目，其中2个条目来自疼痛维度，4个条目来自其他症状维度，2个新加条目用于评定患者处理疼痛、疲劳症状对日常活动干扰的自信度，采用1-10级评分法，1分表示完全没把握，10分表示完全有把握，总量表得分为所有条目得分的平均值，分数越高自我效能越高。

　　（作者：丁惠锋，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心副主任医师）