门诊经常碰到一些患者，因为胸闷气喘不适，去医院看病，医生常规开了心超检查，拿到报告一看，最后一行赫然写着超声诊断：肺动脉高压。“肺动脉高压”是什么疾病？网上百度一查：“肺动脉高压患者治疗棘手、预后恶劣，症状出现后多因难以控制的右心衰竭死亡”，看得一下子慌了神，吓得夜不能寐，食不知味，辗转反侧，赶紧拿着报告来我们肺动脉高压专病门诊求证。今天我们就来聊聊肺动脉高压和心超的那些事。

　　什么是肺动脉高压？

　　大家都听说过“高血压”，但知道“肺动脉高压”的人却不多。顾名思义，“肺动脉高压”就是各种原因导致肺动脉的压力增高了。从医学术语来说，肺动脉高压的定义是指由多种已知或未知原因引起的肺动脉压力异常增高的一类病理生理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉≥20mmHg。所以，肺动脉高压不是一个具体的疾病，引起肺动脉高压的病因分类十分复杂，大约三十余种原因，临床上分为五大类。

　　肺动脉压力怎么测定？

　　我们可以用血压计测定血压，那肺动脉压力也能用血压计测定吗？答案是：不能！因为血压计测量的是外周的肱动脉压，而肺血管在胸腔里，没办法用血压计测定。因此我们需要将一种具有测压功能的导丝放到肺动脉内，就可以准确地测到肺动脉的压力，这就是我们说的“右心导管”，也是确诊肺动脉高压的金标准。但右心导管属于有创检查，而且需要住院进行，因此无法作为常规筛查的手段。那我们通过什么方法来估测肺动脉压力呢？心电图？胸片？CT？这些筛查肺动脉高压的敏感性都很差，目前超声心动图是国内外公认的用于筛查肺动脉高压最普遍、最重要的无创手段。

　　心超测压的原因要复杂一些，多普勒超声通过测定三尖瓣反流峰值速度，根据伯努利公式计算出三尖瓣跨瓣压差，加上估测的右房压，就可以算出右室收缩压，而这个右室收缩压近似于肺动脉收缩压。简而言之，心超通过测量三尖瓣返流流速，就可以估测肺动脉收缩压，而这个估测值和右心导管的测值有比较好的相关性和一致性。

　　了解了原理，自然也就明白了，从肺动脉压力测量的角度来说，毕竟心超是间接估测的压力，物理公式也不可能完全切合人体的实际情况，而且测量过程也存在许多产生误差的因素，比如：患者体型肥胖、合并肺气肿、体位不能配合，这些影响图像质量的原因也是影响测量准确性的重要因素。

　　心超报告上的数值超过多少要注意呢？

　　一般超声估测的三尖瓣反流峰速度超过2.8m/s（对应肺动脉收缩压约36mmHg），这个时候心超医生就会打上“肺动脉高压”的诊断，需要注意这里心超报告打的诊断是超声诊断，不是临床诊断，最终的临床诊断需要临床医生进行综合判定。

　　仅仅通过肺动脉收缩压一个指标筛查，容易造成假阳性或假阴性，特别是早期筛查，很多患者三尖瓣反流量并不多，估测存在不准确性。需要强调的是，超声心动图对肺动脉高压的检测，不应局限于对肺动脉收缩压的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和其他超声征象（包括心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对肺动脉高压可能性进行分层（低、中、高），进而指导下一步诊断和治疗。

　　那么，什么是肺动脉高压的其他征象呢？这个问题比较专业，可能需要专门的心超医生才能理解以下参数。从右心室角度看，右室/左室基底内径比值>1.0；室间隔受压（收缩期或舒张期偏心指数>1.1），提示右心扩大；三尖瓣环收缩期位移/肺动脉收缩压（TAPSE/PASP）<0.55>25mm；右室流出道多普勒加速时间<105ms和>2.2m/s。从下腔静脉和右心房角度来看，下腔静脉直径>21mm伴有吸气塌陷减少（深吸气时<50%或平静呼吸时<20%)提示右房压增高；右心房扩大，右房面积（收缩末期）>18cm2均提示肺动脉高压征象。以上这些就是应该关注的其他肺高压征象。

　　超声心动图通过结合三尖瓣反流流速与其他肺动脉高压特征，综合评判肺动脉高压可能性。三尖瓣反流峰速度≤2.8m/s（对应肺动脉收缩压约36mmHg）或测量不到，同时心超不存在其他肺动脉高压征象，那么超声提示肺动脉高压可能性低；但如果心超存在其他肺动脉高压超声征象，那么超声提示肺动脉高压可能性中等。三尖瓣反流峰速度2.9-3.4m/s（对应肺动脉收缩压约36-50mmHg），心超没有其他肺动脉高压征象，那么超声提示肺动脉高压中度可能；如果同时心超存在其他肺动脉高压征象，那么超声提示肺动脉高压可能性高。三尖瓣反流峰速度>3.4m/s（对应肺动脉收缩压>50mmHg），不论心超是否存在其他肺动脉高压征象，超声提示肺动脉高压可能性均较大。

　　很多人又要有疑问了，明明是肺动脉发生的问题，为什么要看心脏？肺动脉高压到底是肺的疾病还是心脏病？这是个很好的问题，因为肺动脉连接在右心室，而右心室对肺动脉压力增高是很敏感的，只要压力增高了，右心就会感受到压力的变化，出现一系列相应的改变。所以说，心脏超声是反应肺动脉压力变化的“血压计”。

　　心超报告上写的轻度或重度肺动脉高压，是不是代表着疾病的轻重？

　　心超医生根据肺动脉收缩压的高低进行心超报告的书写，大部分医院的心超报告中，36-50mmHg为轻度肺动脉高压，50-70mmHg为中度肺动脉高压，肺动脉收缩压>70mmHg为重度肺动脉高压，但重度肺动脉高压不代表重症肺动脉高压，轻度肺动脉高压也不代表疾病轻，再次强调，这里的报告是超声诊断，不是临床诊断。评价疾病轻重需要综合评估，除了肺动脉压力，还要结合右心结构和功能。有的患者右心收缩能力非常弱，说明心排出量很低，肺动脉压力等于肺血管阻力乘以心排量，如果心排量很低，那么肺动脉压力也高不上去，但疾病却很严重。

　　当超声发现有肺动脉高压，下一步应该怎么办呢？

　　根据上述超声提示肺动脉高压的可能性，如果是可能性高，建议尽快至专业的肺血管病中心进行右心导管确诊。如果超声提示肺高压可能性低，且患者也没有肺高压相关危险因素，基本可以排除；但如果存在肺动脉高压相关危险因素，建议超声随访。如果超声提示肺高压中度可能，患者不存在肺动脉高压相关危险因素，可以超声随访；但若存在肺动脉高压相关危险因素，建议进一步右心导管检查明确。

　　下列人群是肺动脉高压的高危人群：（1）家族中有发生特发性肺动脉高压的人群，即有家族遗传史的人群；（2）各种类型的先天性心脏病人群，包括既往已经做过修补术或封堵术者；（3）服用减肥药或食欲抑制剂人群；（4）患有类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病人群；（5）肝硬化、门脉高压人群（6）患有溶血性贫血人群；（7）肺血栓栓塞症的人群；（8）慢性肺部疾病的人群，包括慢阻肺、间质性肺病、支气管扩张等；（9）慢性左心衰人群，包括缺血性心肌病、扩张性心肌病等。

　　超声心动图如果判定肺动脉高压可能性高，可以不做导管直接治疗吗？

　　有的患者很担心做右心导管对身体的损害，认为心超报告已经写了肺动脉高压，就想直接治疗。这里必须做个宣教，目前心超只能作为筛查手段，右心导管是金标准，因此要确诊还是需要行右心导管检查。虽然心超估测的肺动脉收缩压与右心导管收缩压有良好相关性，但超声的检查受到被检者图像质量、三尖瓣反流频谱、机器误差等影响，会有一定差距。我们在临床上碰到一些患者，出现心超测得的肺动脉压力和导管误差比较大的情况，因此确诊必须行右心导管检查。而且肺动脉高压这个疾病需要全面的诊断和评估，我们需要搞清楚引起肺动脉高压的病因，比如是不是存在风湿疾病，是不是存在肺血栓，这些病因都是可治可控的，治疗这些病因对肺动脉高压的控制非常重要。此外，右心导管除了测定肺动脉压力，还可以测定肺小动脉压、右房压、心输出量、肺血管阻力、混合静脉血氧饱和度等重要血流动力学信息，更精确地评价肺血管病变。

　　吃药后复查心超肺动脉压力不降怎么办？

　　很多患者在复查的时候，就关注肺动脉压力是不是下降，每次做完心超就急切地问医生压力有没有下降？其实肺动脉压力不能反应病情变化，整个心脏大小、右心室的收缩功能才是真正反应疾病病情的“风向标”。肺动脉收缩压50mmHg的患者未必就比肺动脉收缩压80mmHg的患者病情轻，有可能前者的心功能很差，导致其压力反而没有明显升高。就像我们前面说的，有的患者右心收缩能力非常弱，说明心排出量很低，肺动脉压力等于肺血管阻力乘以心排量，如果心排量很低，那么肺动脉压力也高不上去，但疾病却很严重。

　　因此，在解读超声心动图报告的时候，我们除了看肺动脉的压力，还要看右心大小（包括右心房面积和右心室内径）、反应右心收缩功能的参数（三尖瓣环收缩期位移，三尖瓣环收缩运动速度）、左心室受压情况（左室偏心指数，左心室舒张末期内径），以及右心房压力和心包积液情况。目前我们最新的肺动脉高压指南中，评估疾病预后的三个主要的心超参数，分别是：右房面积、TAPSE/PASP以及是否存在心包积液。

　　只有综合了肺动脉压力、心功能、左心受压情况的参数，才能真正掌握肺血管病变情况，有效评价药物治疗方案是否有效。

　　总而言之，心脏彩超在肺动脉高压的筛查、病情严重性评估以及药物疗效判定方面有着非常重要的价值，我们需要综合血流动力学、心脏结构和右心功能，多参数评估才能地对肺动脉高压病情有一个全面且准确的理解，切不可一叶障目，以偏概全。

　　作者：同济大学附属上海市肺科医院肺循环科 赵勤华