沈女士平时非常注重养生，在得知患有高胆固醇血症以后，规律口服降脂药，不知道什么原因，胆固醇没降下来，竟然还出现了头晕、乏力等不适。然而，最令人恐慌的是，化验单提示：血小板减少，请血液科就诊。

　　这是什么情况啊？以前血小板从来不低啊？和高胆固醇血症会有什么关系呢？

　　众所周知，心血管疾病的发病率呈逐渐上升趋势，给我国民众的生命安全构成了巨大的威胁。临床研究显示，高胆固醇血症并发心血管事件的发生风险显著升高，是脑梗死、冠心病的重要危险因素。目前，临床上多采用他汀类药物调节高胆固醇血症患者的血脂水平，然而，对于高胆固醇血症合并心血管高危患者，单药甚至多药联合控制血脂的效果也不甚理想。譬如，这位沈女士，复诊时竟然还发现了血小板减少的特殊表现。

　　为什么我不能吃菜籽油啊？

　　这次瑞金医院的复查之旅，沈女士来到了血液科专家门诊的诊间。诊间医生对患者的病程、家族史以及用药史进行了仔细的询问,发现沈女士除了血小板减少以外，双眼角内侧还有芝麻粒大小的黄色瘤和反复发作的胆囊炎；在相关饮食方面的细节追问中，沈女士长期食用菜籽油和大豆油。经过一番仔细的体检和问诊，医生说“沈女士，我怀疑您的高胆固醇血症和别人不太一样，有可能还有植物固醇血症的问题。您暂时不能吃菜籽油和大豆油了，您可能摄入了太多的植物固醇！”沈女士非常诧异，“为什么不能吃吃菜籽油和大豆油啊？植物油不是非常健康的吗？植物固醇是什么呀？”

　　植物固醇是什么？

　　植物固醇是植物中的一种活性成分，在植物油类（如菜籽油、豆油、花生油、橄榄油等）、豆类、坚果类食物中含量丰富。国际专家学者认为：服用含植物固醇的食物对人体是有益的，相关研究也表明植物固醇在肠道内可与胆固醇形成竞争关系，减少小肠对胆固醇的吸收，从而降低血液中胆固醇含量，使胆固醇在血液中维持一个较为适宜且稳定的水平，减少高脂血症等相关疾病的发生。然而，植物固醇摄入过多或排出减少致植物固醇在人体内大量蓄积，即植物固醇血症，可引起一系列疾病的发生。

　　植物固醇血症，也称为β-谷固醇血症，是一种罕见的常染色体隐性遗传脂质代谢性疾病，需纯合子或复合杂合子才能出现疾病表现。究其形成原因为基因突变，即相关基因突变影响特定转运蛋白的正常运作，从而影响肠道吸收胆固醇及植物固醇并促进胆汁对其排泄这一生理过程。正常人肠道中大约50%膳食胆固醇会被吸收, 但吸收的植物固醇不足5%,因此正常人体内植物固醇的水平远低于胆固醇。而植物固醇血症患者肠道中固醇类物质吸收增加、胆汁排泄减少, 导致胆固醇及植物固醇在体内蓄积。

　　植物固醇临床表现从完全无症状到多器官系统受累,使临床医生难以诊断, 其最显著的表现是血浆植物固醇（菜油固醇、豆固醇等）明显升高, 可达到正常范围的 30~100 倍。部分患者表现为严重的高胆固醇血症、早发动脉粥样硬化甚至出现心源性死亡。早期诊断和治疗干预对于避免危及生命的心血管事件至关重要。

　　为什么会出现血小板减少呢？

　　植物固醇血症患者亦可出现血液系统的临床症状。血液学异常可与其他临床特征一起出现，也可作为唯一的临床症状。其外周血涂片发现口形红细胞增多和/或巨大血小板是血液学异常患者的共同表现。目前认为，血细胞可能是血清植物固醇毒性作用的主要靶标。患者血浆中植物固醇可渗透扩散至红细胞及血小板表面，导致红细胞细胞渗透脆性增加，流动性下降；血小板分界膜系统分化障碍，激活功能异常，从而引发红细胞异形、溶血和血小板体积增大、血小板减少。患者可表现为溶血性贫血、缺铁性贫血、口形红细胞、巨血小板减少症、异常出血和/或脾肿大。其中，由巨血小板减少症引起的严重出血事件已在患者中有过报道。

　　通过什么检查才可以明确是否患有植物固醇血症？

　　综上不难看出，植物固醇血症的临床表现与高胆固醇血症的临床表现极其相似，因此在疾病鉴别诊疗方面，医生仅凭患者就诊时的临床症状和表现（如黄色瘤、早发动脉粥样硬化以及早发冠心病等）来做诊断，极容易混淆植物固醇血症与高胆固醇血症。故临床诊断植物固醇血症往往基于血脂水平、家族史（植物固醇血症患者父母的胆固醇水平常在正常范围，而家族性高胆固醇血症患者父母的胆固醇水平则通常明显高于参考区间上限)、体格检查、以及使用依折麦布和/或他汀类药物后的治疗反馈（植物固醇患者对于药物的反馈明显，而纯合型家族性高胆固醇血症患者则不明显)等综合诊断方法进行疾病的诊断，甚至对于复杂且难治的病例进行基因分析，才能明确诊断。

　　植物固醇血症怎么治疗？

　　在针对疾病的治疗方面也秉承标准化与个体化相结合的方式，其治疗策略包括生活方式改善、药物治疗、脂蛋白血浆置换、肝脏移植以及基因治疗等。

　　（1）低胆固醇饮食、适度锻炼等健康的生活方式是治疗植物固醇血症的基础措施。研究表明：通过饮食控制，可以使血浆谷固醇的含量下降30%；故日常需严格限制食物中胆固醇和谷固醇的含量。

　　（2）药物治疗一般在诊断明确后可立即启动，临床常单独或联合使用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）和胆汁酸结合剂（如消胆胺）治疗植物固醇血症。胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）可在肠道竞争性抑制谷固醇的吸收；胆汁酸结合剂（如消胆胺）可与胆汁酸结合，阻断肝肠循环，减少谷固醇的吸收。

　　（3）脂蛋白血浆置换、血脂吸附也是治疗植物固醇血症的有效方法，可显著提高患者的生存质量。

　　最后，沈女士在医生的建议下进行了植物固醇浓度和血脂相关的基因检测，明确诊断为：植物固醇血症。她接受了限制植物油摄入的饮食方案，同时将降血脂的药物调整为依折麦布。目前沈女士一切平稳，血小板也提升到了安全范围。

　　关注植物固醇，守护心血管健康

　　植物固醇血症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其临床表现异质性高，多数患者往往表现出皮肤和肌腱的黄色瘤，动脉粥样硬化，早发型冠心病，关节炎等；少部分患者以血液系统异常为首发症状，可伴有溶血性贫血、口形红细胞增多、血小板减少、巨大血小板、脾脏肿大；临床症状多样且不典型，为诊断带来困难，误诊率极高。对于血小板减少合并胆囊炎的患者，应考虑到该病的可能。进行植物固醇水平的检测和基因测序是确诊该病的金标准。现在看来，植物固醇对于血小板的形态和数目，对于优化高脂血症的治疗策略尤为关键。尽管植物固醇尚未被大众所熟知，但其心血管疾病的危险程度及猝死率不得不引起我们的重视。

　　（作者系上海交通大学医学院附属瑞金医院 李佳明 赵嘉璐）