跟骨骨折是较为常见的足踝部创伤，发生概率约占足部骨折的60%、全身骨折的2%，其发生常见于高处坠落伤等高能量损伤，骨折常较为粉碎，由于跟腱、足底筋膜等牵拉，常导致跟骨骨折后，跟骨后部和关节面发生移位，导致跟骨高度和宽度丢失，跟骨后部内翻畸形，如不进行复位和治疗，常导致跟骨发生宽而扁的畸形。同时，约75%的跟骨骨折是移位的关节内骨折，如果不能将移位的关节面恢复正常，即使骨折顺利愈合，大部分患者也会在伤后发生跟骨与距骨之间的距下关节创伤性关节炎，表现为足跟外侧疼痛，行走受限，对患者的工作和生活产生明显影响。

　　跟骨骨折手术治疗的传统治疗术式是采用外侧“L”型切口的切开复位内固定术。虽然该术式可提供良好的骨折暴露，并允许在直视下进行骨折复位，但手术本身即会造成局部软组织的损伤，影响踝关节以及足部肌腱、韧带的正常功能。同时较大的伤口增加了伤口感染的可能性，术后局部疤痕容易造成局部的不适，同时手术分离组织时也容易损伤皮肤的感觉神经，致使术后伤口局部麻木、疼痛等不适，而且，传统的手术切口，术后皮肤的切缘较易发生血运不良，甚至局部皮瓣坏死，严重者会转变为跟骨骨髓炎，经久不愈。

　　随着微创手术技术在医疗各个科室和行业的发展，跟骨骨折的治疗也逐渐向微创化转变。与传统开放手术相比，微创手术可以减少软组织损伤，在保证骨折复位及固定效果的同时，有效降低软组织并发症发生率，同时该治疗方式也能明显减轻患者术后的疼痛以及医源性软组织损伤的恢复，使术后康复锻炼更容易被患者接受和配合，增加了术后功能锻炼的疗效，使肢体的功能尽早恢复，患者能更快的回复到伤前的生活、工作以及运动状态。

传统外侧“L”型切口

跟骨骨折，传统外侧“L”型切口，术后皮瓣坏死

微创空心钉治疗术后的伤口

微创空心钉治疗术后X片

　　目前国际上跟骨骨折微创治疗的方法主要有：1，经皮撬拨复位内固定技术；2，小切口切开复位内固定技术；3，关节镜辅助下的跟骨骨折切开复位技术；4，跟骨髓内钉技术；5，3D打印辅助治疗技术；6，球囊扩张复位成形技术；7，外固定支架固定技术。其中经皮撬拨复位内固定技术是最早应用于跟骨骨折的微创治疗方法，也是所有跟骨微创治疗的基础。手术中术者利用特殊工具，在不做暴露骨折端的切口、不显露骨折部位的情况下，利用闭合复位的方法对跟骨进行复位，术者利用透视仪器监测及评估复位效果。如复位满意，即可在复位状态下置入克氏针临时固定，再利用螺钉完成最终的固定。微创空心钉治疗技术能以极其微小的创伤完成跟骨骨折的复位和固定，与传统切开复位钢板内固定术相比，微创空心钉治疗技术具有创伤小、有利于早期加速康复及减少医疗费用等优势。而且，由于跟骨骨折后局部常会出现不同程度的肿胀，传统的治疗方式常需要在等待较长的时间以待肿胀的消退，才能进行切开复位内固定手术，否则软组织的并发症会明显增加。这样，既浪费医疗资源，也会增加患者不必要的经济负担。有研究显示，应用微创空心钉治疗跟骨骨折可以获得不低于甚至优于切开复位钢板内固定术的疗效。对于软组织条件较差（如严重张力性水疱、皮肤存在创面、局部骨块压迫所致局部皮肤条件不佳等）者，或者存在系统性疾病（如糖尿病控制不佳、长期吸烟等）预计伤口并发症发生率较高的患者，更应优先考虑采用此技术。

　　目前绝大部分的跟骨骨折都适用微创空心钉治疗技术。但有些骨折类型，完全经皮复位无法获得关节面骨折块的理想复位，此时需要对骨折部位进行额外的暴露，在直视下对骨折块进行复位和固定。较常使用的方法是在关节面骨折的部位做一个1~1.5厘米长的微创小切口，直视下复位移位的跟骨关节面骨块，然后在切口内直接完成关节面骨折块的内固定，或在直视关节面时经皮置入内固定，以确保关节面骨块在良好的复位位置上得到固定。该技术提高了关节面复位的精确度，有效减少了关节面复位不良导致远期创伤性距下关节炎发生的可能性。

　　诚然，仍有一些严重粉碎的跟骨骨折，无法通过完全不切开的闭合复位技术对跟骨进行良好复位，也无法单纯利用螺钉获得牢固的固定。还有一部分患者因为各种原因，未能在跟骨骨折伤后得到及时的治疗，而跟骨的血液供应极其丰富，短时间内就会生长出较多骨痂，进而导致这些跟骨的闭合复位非常难以实现，这部分跟骨骨折仍需考虑采用传统切开复位内固定术。由于这些骨折的致伤能量较大，骨折的同时足跟部位的软组织损伤也较严重，常伴有明显的肿胀以及张力性水泡的形成，因此等待软组织恢复的时间也较长，最终导致治疗周期延长、手术难度及风险加大，治疗效果欠佳。

　　如今的外科学技术越来越重视加速康复，尤其是足踝外科领域，越来越重视早期精准负重以及智能辅具的支持。跟骨骨折进行微创复位空心钉治疗术后的早期并发症少、疼痛较轻，患者能较容易的接受指导，进行足踝部位的肌肉收缩锻炼以及关节活动范围训练，为肢体尽早得到康复提供了有利的条件。术后康复师可对不同患者提供个性化的康复方案，并利用智能辅具的远程指导，患者在医疗机构或是在家中都可进行针对性的康复训练，以期获得最佳的康复效果。

　　微创已经成为外科治疗的主流。跟骨骨折采用微创空心钉治疗，无需等待足部肿胀消退，能在伤后尽早进行手术，并且手术创伤微小，这些都能有效减轻患者的痛苦。同时跟骨骨折微创治疗的疗效可靠，后遗症较少，一般也不需要再次进行手术取出螺钉，已经成为越来越常用的跟骨骨折治疗方案。

　　（作者系上海市第六人民医院足踝外科主治医师 潘垚）