走错路”的血管:一位年轻教师的冠状动脉瘘警示录
2025-6-16 08:36 来源:东方网 作者:朱鹏雄
马先生今年30岁,是一位初中历史老师。平时身体不错,但最近半年他时常在爬楼梯或讲课走动时感到胸闷,有时甚至胸口隐隐作痛。起初他以为是劳累或天气原因,便没有太在意。可后来,症状变得越来越频繁,而且有几次在上课时突然感到头晕、眼前发黑、差点摔倒。这才引起了他和家人的重视。
在当地医院做心脏彩超时,医生发现了一个异常现象:肺动脉内出现了不该有的血流信号。这引发了医生的进一步怀疑,随即安排马先生做了冠状动脉CTA检查。结果显示:他患有一种罕见的先天性心脏异常——冠状动脉瘘。情况还比较复杂:他的左右冠状动脉都发出了“异常通路”汇入了肺动脉。这些“瘘管”不仅数量多,直径也比常见患者更粗,把本该供给心脏的血液直接泄入了肺动脉,造成心脏供血不足,也就是他胸闷、胸痛的根源。
为寻求更好的治疗方案,马先生转至上海市东方医院心脏中心进一步就诊。专家团队在为他进行冠脉造影后发现:多条粗大瘘管走行复杂,若选择介入封堵,不仅成功率低,所需封堵材料数量多,费用也极为高昂。
经过心脏团队讨论,为马先生制定了一个微创手术方案:通过左胸第三肋间的小切口,在不开胸、不体外循环的前提下,对肺动脉表面的瘘管进行精准缝扎。术中,通过食道超声,能清晰观察到肺动脉内的异常血流,随着外科医生逐一找到并缝扎瘘管,影像上原本紊乱的血流信号也逐渐减少并最终消失。术后,马先生恢复迅速,术前那些反复困扰他的胸痛、胸闷和头晕黑朦等症状也彻底消失。
“我从来没想过自己会得这么个‘生僻病’,幸亏医生们发现及时、手术成功,”马先生回忆道,“如果不是那几次差点晕倒,我还真以为自己就是太累。”
冠状动脉瘘的流行病学与危害
很多人第一次听到“冠状动脉瘘”这个词时,都会以为是心脏哪里破了个洞。其实,冠状动脉瘘并不是心脏“破”了,而是供应心脏的血管“接错了地方”。
我们每个人的心脏外面,都有几根像“生命供水管”一样的动脉,叫做冠状动脉,负责血液送入心肌,为它提供能量。但如果在发育过程中,这根“水管”走偏了、插错了地方,比如插到了肺动脉、右心房、右心室、上腔静脉等,就形成了我们说的“冠状动脉瘘”。
从结构上看,这其实是一条不该存在的“旁路”通道,它把本该送入心脏肌肉的血液,输送到了压力更低的心腔或肺循环。这样一来,心肌的血液被“偷走”了,而下游的肺动脉或右心房却多了一股不属于它的“额外流量”。
其实,冠状动脉瘘在整体人群中属于一种比较罕见的疾病。据国外数据库统计,成人冠状动脉瘘的检出率约为0.1%~0.2%。但随着冠状动脉CTA、心脏超声等无创检查手段的普及,这类“原本隐藏”的疾病被越来越多地发现。尤其是在一些反复胸痛、胸闷但检查结果又“说不上哪里不对”的年轻人中,冠状动脉瘘正逐渐“现出原形”。
在中国,从多家心脏中心的临床报告来看,近十年来冠状动脉瘘的发现率明显上升,尤其集中在接受冠脉CTA和冠脉造影的年轻人群中。还有一些患者是在做房缺或肺动脉高压筛查时,意外发现肺动脉内存在异常回流,才进一步确诊为冠状动脉瘘。
虽然不少患者在早期可能没有明显症状,但这并不意味着它是个“无害”的结构变异。相反,冠状动脉瘘的危害恰恰在于它的潜伏性强、并发症重。
首先,“盗血现象”是最直接的影响。本应供给心肌的血液被瘘管引走,时间久了,心肌慢性缺血,患者会出现劳力性胸痛、心慌、疲乏,严重者甚至出现晕厥、心肌缺血性改变,和冠心病几乎一模一样。
其次,瘘管越粗、分流量越大,对心脏的负担越重。特别是当大量血液被引流到右心系统(如右心房、右心室或肺动脉)时,就会造成右心负荷增加,长期可导致右心室扩张、心衰、水肿、活动耐力下降等问题。
第三,如果血流速度太快、管壁受到长期冲刷,就可能导致瘘管部位形成动脉瘤样扩张。这是一种非常危险的并发症,瘘管一旦破裂,可能引发大出血,甚至危及生命。
还有一类不能忽视的风险是感染性心内膜炎。由于瘘管内血流紊乱、涡流形成,更容易成为细菌滋生的温床。一旦形成感染性赘生物,就会给心脏带来进一步的损伤,甚至造成全身性并发症。
因此,冠状动脉瘘虽然不像冠心病那样高发,却绝不能轻视。特别是在结构异常明显、瘘口粗大、合并症状或心腔扩大时,必须由专业的心脏团队评估是否需要封堵或手术,以防小问题酿成大麻烦。
冠状动脉瘘的治疗方法
这类疾病的处理并不是一刀切,治疗是否需要,何时进行、用什么方式,要看“瘘”的大小、流量、引流部位以及患者有没有症状。
一、观察随访:不是不治,而是“盯着它看”
对于一些瘘管细小、分流量极低、患者完全无症状的情况,医生可能建议定期随访。比如每6~12个月做一次心脏超声,观察右心系统有没有扩张;必要时重复冠脉CTA,看看瘘口有没有变大;若有症状出现,立刻重新评估。这种策略并不是“放任不管”,而是理性等待。毕竟,干预本身也有风险,只有当风险超过“观望”的好处时,才需要动手。
二、介入封堵:不开刀也能“补漏洞”
近年来,随着心血管介入技术的发展,许多冠状动脉瘘都可以通过“导管+栓塞材料”的方式在导管室完成治疗,避免了开胸手术的创伤。
医生会从患者的股动脉或桡动脉插入导管,在影像引导下,将封堵材料送入瘘管中进行封堵。介入治疗的最大优势是创伤小、恢复快、不需全麻或体外循环。不少患者术后第二天即可下地活动、三天内出院。但这项技术也不是“万能钥匙”:如果瘘管太粗、数量多,可能需要大量封堵材料,费用高;有些瘘管路径弯曲,导管很难进入目标位置;封堵不全还可能留下“残余瘘口”,以后仍需手术干预。
三、外科手术:从“根源”彻底解决
当瘘管数量多、管径粗大、路径扭曲,或者合并有动脉瘤、心脏扩张、术前症状明显时,介入治疗往往就“鞭长莫及”了,这时就需要外科手术登场。
现代心外科已经不再一味依赖传统开胸、体外循环。像马先生那样,医生采用了左胸第三肋间小切口,在不开胸骨、不上体外循环的情况下,仅通过一个五六厘米的微创口子,就在食道超声的实时监测下,精准定位并缝扎了瘘管。每一根瘘管被缝住,超声图像上的异常血流就随之减少,直到最后“异常信号”完全消失。整个过程安全、精准、恢复快。
手术适用于:多根复杂瘘;瘘管合并动脉瘤;或者介入失败/不适合等情况。术后只要监测得当,大多数患者可以在1周内恢复,长期效果稳定,复发率极低。
写在最后
需要特别提醒非心脏专科医生,面对反复胸痛、心电图异常但没有明显冠心病证据的年轻患者,要警惕是否存在先天性分流性疾病。多一份怀疑,可能就多挽救一个心脏。
(作者系上海市东方医院心脏外科朱鹏雄)