2011年11月，市总工会专门就医改进程中职工群众反映的突出问题进行深入调研并形成调研报告。之后，市总工会将该调研报告报送市政协，被市政协简报《建言》（第82期）采用。当年12月，沈晓明副市长批示要求政府相关部门对市总工会所提的问题进行认真研究。在市发改委、市卫生局、市人社局等有关部门高度重视下，目前，严格控制医疗机构自费项目、建立基本药物目录动态调整机制、确保慢性病患者2-4周处方用量、开设医疗机构门诊预约诊疗服务、建立以家庭医生为基础的社区卫生服务体系等措施已出台并全面实施，医疗救助“一站式”服务办法已在部分区县试点的基础上加紧制定，此外完善基本医保制度之间的转移衔接办法、加强医疗服务监管等建议也被有关部门采纳研究。本文即为调研报告的内容。

　　一、深化医药卫生体制改革工作三年来总体评价

　　调研中，职工群众对本市医药卫生体制改革工作和成效普遍持肯定意见，认为医改在医疗保障方面取得了重大突破。一是个保、综保、镇保人员先后纳入职工基本医疗保险参保范围，截至今年8月底，覆盖人群已扩大到约1130万。二是医保待遇水平不断提高，统筹基金最高支付限额提高到28万元，综合减负门槛降低，医保报销范围扩大。三是基本药物制度初步建立，基层医疗卫生服务体系不断完善，社区卫生服务中心全面实行诊查费减免和688种基本药物制度后，就医费用进一步降低，职工群众“看病难、看病贵”问题已得到一定程度缓解。

　　二、职工群众反映的突出问题

　　（一）减轻就医费用负担效果尚不明显。调查显示，多数职工反映普通疾病就诊费用下降还不够明显，治疗大病费用依旧昂贵，73.0%的职工感觉“基本没减”。一是二、三级医院就诊费用未得到有效控制。70.7%的职工因为担心延误病情，除感冒发烧等小病或慢性病配药外，首诊还是选择去二、三级医院，职工普遍感觉在这些医院的就诊费用没有明显降低，且自费药物和治疗项目比重较大。二是医保范围内分类自负部分负担较重。一些治疗效果好、技术成熟的药品和诊疗项目虽已纳入医保，但由于价格偏高，个人按比例自付部分的金额仍较多；医保乙类药品比重大，占到《医保目录》全部药品的56.98%，且由于缺乏有效监管，乙类药品使用频次高，加重了患者经济负担。

　　（二）大病困难人员医疗保障尚有欠缺。一是门诊大病医疗待遇的规定范围和期限已不符合现实需要。许多常见大病如造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术等未纳入门诊大病范围；且随着治疗手段的进步，恶性肿瘤病人存活期普遍延长，有的须终身服药，目前最长24个月的门诊大病登记期限偏短。二是医疗援助操作滞后。低收入大病家庭反映住院押金和大额治疗费用筹集困难，而社会援助资金一般须等治疗后凭实际支出收据发放，存在一定的滞后性。三是多层次医疗保障的初衷未完全实现。由于各项政策的享受对象不同、门槛不一，申请手续、申请时间及主办部门各异，信息也不共享，职工群众普遍反映搞不清楚，部分人因此错过申请时限或遗漏部分保障。此外，目前医保综合减负和民政医疗救助前须扣除工会互助保障金，这是对保障做了减法，互助金是职工间的一种互助互济，应是社会保险和社会救助之外的补充，现行规定不尽合理。

　　（三）社区卫生服务中心功能与职工群众期望尚有距离。一是诊疗水平较低，治疗手段有限。调查中，职工群众对社区卫生服务中心的医技水平普遍缺乏信任，反映医生只是量量体温和血压，按照既往病例给慢性病患者抄药方，诊疗手段比较单一，容易贻误病情。二是基本药物制度全面实施后，部分职工的习惯用药需求无法得到满足。根据规定，社区卫生服务中心已全面实施基本药物制度，不再配备非基本药物，不少慢性病患者因此只能前往二、三级医院就诊，也导致大医院就诊人流进一步集聚。

　　（四）就医、配药便利性尚显不足。一是慢性病患者“配药难”和“代配药”规定不合理的问题。不少慢性病患者反映，每次就诊医生开药量过少，不得不经常跑医院，既不方便，又造成了医院诊疗资源的浪费。此外，有职工反映，部分医院为防止冒用他人医保卡就医，一刀切规定“代配药”只限于两次，第三次必须由本人前往，这给行动不便的患者带来诸多不便。二是对医院排队时间长、双休日不开诊的反响依旧强烈。调研中，许多职工反映目前候诊排队时间依然很长，希望分时段门诊预约的办法能尽快推广到全市二级以上医院。此外，在职职工对增加双休日门诊的需求也较为迫切。

　　（五）三项基本制度间的转移衔接制度亟待建立。目前，本市职保、居保和新农合三项基本制度建设已初步完成，但制度间的转移衔接办法尚未建立。对此，职工比较担心的问题集中在：就业年龄段城镇居民实现就业、农村居民转移到城市就业后，如何从居保、新农合及时转换到职保；就业中断期间如何从职保转换到居保、新农合，保证不断保；参加多项制度的缴费年限能否合并计算，计算系数如何合理确定等，呼吁有关部门尽快予以明确。

　　（六）医药卫生领域监管力度有待加强。一是药品、医疗器械、检查费等的价格监管不足。职工群众反映一些药品降价就退市，部分药品、医疗器械和检查费等价格畸高，加之信息不对称，患者往往处于被动消费状态。药品生产企业反映，有些药品出厂价和零售价之间相差巨大，中间招标和流通环节层层加价，职能部门对价格监管力度不足。二是过度医疗行为未得到有效监管。职工反映，部分医务人员医德医风亟待改善，呼吁对少数医生推荐高价自费药、滥用检查和辅助治疗手段等非正常医疗行为以及索要红包等现象进行有效监督和整治。三是社会监督有待完善。市卫生、医保部门已联合设立投诉电话，医疗机构内也设立投诉接待部门，但调查发现，这两项措施普遍知晓率不高。此外，本市虽已建立医保和卫生社会监督员队伍，但专业化、常态化社会监督工作机制仍有待进一步完善。

　　三、对策与建议

　　（一）进一步完善医疗保障制度。一是加紧完善门诊大病医保制度。针对职工群众反映强烈的大病患者个人医药费负担重的问题，建议相关部门对当前大病重病进行细化、梳理，逐步将大病重病临床必需、疗效确切且无替代的自费药品和医用材料纳入医保，逐步降低分类自负个人现金自付负担。研究扩大门诊大病医疗待遇覆盖范围，对确需继续治疗的大病重病取消大病门诊登记期限限制。对部分药物实行差别化价格，保证大病重病患者享受合理的医疗待遇。二是简化援助申请，理顺医疗保障体系。改事后申请援助为事中主动援助，利用信息化平台，根据个人实际医药费支出，在医疗机构结算交费时直接给予减免，各相关部门后台结算，加大对患病困难群体的医疗救助。按照国家医改“三纵三横”的整体构架要求，对本市现行医疗保障体系进行调整，重塑基本医保（包含医保减负）为主体，医疗救助保底，工会互助和商业保险等为补充的保障顺序。三是加紧制定三项基本医保制度间的转移衔接办法。充分考虑三项制度保障缴费与待遇间的相对平衡，合理确定三项基本制度间的转换系数，保障参保人员在不同就业状态转换时医保关系的双向无缝衔接，从而促进就业年龄段城乡居民积极就业。

　　（二）完善基本药物制度和社区卫生服务中心医疗功能。一是完善基本药物制度。根据实际使用情况与需求状况，对目录范围进行动态调整及扩大调整，或允许社区卫生服务中心根据需求适当配备少量比例的非基本药物，以满足职工群众的用药需求。二是完善社区卫生服务中心医疗功能。紧紧围绕本市社区卫生服务中心主要针对常见病与多发病早期诊断、慢性病维持治疗和晚期卧床病人临终关怀三方面的功能定位，不断提高医护人员医技水平和服务水平，规范服务项目与标准。

　　（三）推出便民措施方便职工群众就医配药。针对职工群众普遍反映候诊时间长的问题，建议将分时段门诊预约的办法尽快由三级医院专家门诊推广到全市二级以上医院普通门诊。各区根据医疗机构资源分布，安排1-3家不同级别医院开设双休日门诊，方便在职职工就诊。试行门诊精细化管理，保证慢性病患者2-4周药品用量；在条件具备的情况下，设立慢性病简易配药门诊。完善“代配药”政策，对确有代配药需要的患者可向社区卫生服务中心提出申请，由家庭医生上门依据其既往病史和实际情况做出评估。满足条件的申请人可指定并登记1至2人为受委托人，进行“代配药”。

　　（四）加大医药卫生领域监管力度。建议各有关部门组建监管中心，加大对医疗机构和医务人员医疗活动的抽查、评估与监测。严格控制医疗机构各类自费项目，对自费项目比例和金额排名居前的医疗机构进行公示。加强对药品售价、新药审批、药品质量、药品招标采购等环节的监管力度，将药品与医疗器械价格、检查费控制在合理范围内。对涉嫌商业贿赂或医药回扣的事件，要坚决加大打击力度，通过法律手段杜绝这些违法行为，促进医药市场健康发展。