杂谈麻醉

2023-8-24 14:08   来源:东方网   作者:陆慧红  

  很多人认为,麻醉医生就是打一针,用用麻药,病人睡着了不痛了,麻醉就成功了——真的如此简单吗?常用麻醉药就那三四种,可是不同的麻醉医生能制造出不同的麻醉产品:或安详如沐梦,或如临地狱之门;心率血压或抑扬顿挫,或如信步宝马般稳健;或醒来连声道谢,或烦躁如莽牛。为何如此不同?因为对麻醉理解不同,对药理药代认识不同,因人因术制定的麻醉策略不同。这些,都是麻醉理念与学识区别的体现。

  曾经和一个微创外科医生交谈,我说:“对你来说,微创手术的进程特点和气腹的影响可能耳熟能详,每天做的就是这些,如果麻醉医生也熟悉这些,你会认为理所应当,看上去麻醉医生也就懂这些而已,但你要知道,麻醉医生是为所有不同手术实施麻醉的,除了你们的手术,还有那么多手术,各有其手术与麻醉特点,我们都需要掌握,你说我们需要掌握的东西多不多?”他深表赞同。

  总有人说麻醉医生不看病,连我们麻醉医生内部都经常有人会觉得因为手头没病人而缺少社会地位!我不这么看。疾病,不见得就是内外妇儿书上的才叫疾病,麻醉中的低氧血症不是病吗?各种原因导致的低血压不是病吗?气管插管后支气管痉挛不是病吗?全麻中知晓不是病吗?这些由于手术或麻醉本身引起的疾病,都需要麻醉医生有清醒的认识并有预防和治疗的能力。再者说了,许多困扰人群的慢性疼痛,不正是由我们麻醉医生主导诊治的嘛。

  麻醉医生不会去门诊看各种内科疾病,但麻醉医生总是会碰到合并内科疾病的患者接受手术和麻醉。即使接受手术的患者往往处于一种内科疾病稳定的阶段,但确实很难保证他不会因为手术或麻醉引发疾病的急性发作。哮喘病人的例子就很明显,即使在术前几月里都没有发作,但完全可能因为麻醉药物的致敏性或麻醉需要的气道操作而发生支气管痉挛,严重者甚至威胁生命安全,那不就得靠麻醉医生来积极预防和治疗嘛。有时患者术前的内科情况可能不令人满意,那么你知道吗?其实麻醉医生是最合适的围术期风险评估和(战略层面的)决策者,因为从来都只有麻醉医生关注这个特殊的学术问题。虽说内科医生更适合围术期具体内科药物调控,但说实话,在国内的内科医生,几乎很少有人会关注围术期这一特定风险的学问。所以真正合适的术前风险评估程序应该是先由麻醉医生会诊,然后再决定是否需要由内科医生会诊给出具体治疗意见。

  说到这里,应该能看出来了吧?我这是在向我们的同行,尤其是手术医生介绍麻醉医生的工作!

  我们麻醉医生有一个和你们最大的区别,是什么?你们无时无刻不尽力地发挥着你们的才华,而我们呢,总是无时无刻在避免发挥自己的能力。这话怎么理解?咱就打个简单的比方:如果某麻醉医生精通于心肺复苏且成功率高,他会希望自己经常碰到心跳骤停而让自己“才华横溢”吗?不可能啊!因为他的职责就是避免危重局面的出现,自然不愿遭遇危难,因为那是一种失职,所以必须用知识用技术避免那些情况发生。

  麻醉之技,总是有高低区别的,希望你们了解麻醉内涵,对麻醉工作中存在的问题提出有益的意见,督促本医院麻醉技术的发展完善。干扰麻醉工作的后果往往是得不偿失的,那种总是嫌腹部肌肉紧而催促麻醉医生不断加肌松药的做法实在要不得啊!这在术后直接导致长时间的肌松残余影响呼吸功能,或无法拔管使患者在肌松下清醒——可怕的感受,或勉强拔管后呼吸功能衰竭,谁愿意有这样的结局呢?另外,作为一个手术医生,如果患者在术后出现某些问题您怀疑与麻醉有关,最好还是直接请麻醉医生来直接判断并向患者解释,我们不建议您直接给患者一个直接而肯定的麻醉并发症答案,让我们都能理解术业有专攻,做到不越俎代庖,好不好?

  说到这里,我认为现在麻醉工作的最大问题其实是与临床其它科的兼容性尚不足,意即其它科不了解麻醉工作的本质与内涵,麻醉科呢也较少按其它科希望的那样呈现工作结果。

  让我们看看麻醉工作是如何与其它相关学科兼容的。麻醉工作与病人合并的内科疾病息息相关需要预防和处理相关围术期并发症,与外科疾病的发展盘根交错,还要密切关注并配合外科手术的操作,应用不断发展的监测技术,可视化技术(包括内镜技术超声技术等等)也在不断渗入本学科的基因……不得不说,无论从学科本质来说还是麻醉专业的进取走向,都不断将其它学科兼容进自己的专业。同时,也正因为这种兼容,使麻醉工作本身更富安全性和高品质。因此,虽然麻醉学作为一个“古老”的临床医学专业,但近年来仍然在顽强而有效地发展。

  但现在更值得关注的其实是其它相关学科是否愿意或者说实现了对麻醉专业的兼容?让我们举几方面的例子来看看。

  合并内科疾病的患者接受手术,本应该从围术期医学的角度出发来评估风险和规避风险,但相信大家都有和内外科医生共同会诊这类病例的经历,从中,是否会发现内科医生只是把这类患者当作他的一个普通门诊或住院病人来考虑?是不是会有无法共同讨论的基础?对于术后恶心呕吐(PONV)的防治,麻醉科医生和外科医生是否都遵循共同的指南来实施?而在镇痛泵里混进各类预防PONV的药物,属于规范做法还是无奈之举?此无奈之举真的能达到你的目的吗?如果手术医生不清楚睡眠与麻醉的差异或者说镇静与全麻的差异,会在临床程序上直接干涉到麻醉方法的选择,于是乎,两个小时的“静脉麻醉”也就不鲜见了。

  这种兼容性的缺失,已经显著影响我们麻醉医生的工作环境、人际交往和工作心情,并且降低工作效率。更重要的是它已经不只是你是否认可现状的问题了,而是切实影响着我们的工作质量与风险。如何应对这种不利局面?

  一直都说麻醉医生要走出去,“走出去”只能去搞疼痛亚专业看门诊收住院患者吗?不是!是跑出去插管穿刺会诊吗?也不只是!当然了,离开手术室去实施麻醉,也不是我这里强调的“走出去”。走出去,必须将我们的专业理念传播出去,通过被传播的同行切实有效地将涉及到我们工作的临床部分做得更为合理。

  如何“走出去”,是需要学科带头人更多地思考和想具体办法的,可能需要全方位立体地通过各种渠道传播,包括与院领导的沟通、学科带头人之间的交流、科室间联合讲座、院内讲课和向相关人员发送电子邮件等等方式,并且需要持之以恒反复多次地向同行灌输他们并不了解的专业理念,直到达到自己的目标。

  一个被兼容的麻醉专业,才会更健康地发展。

  医学及至麻醉学,总有未尽人意之处。又有哪个外科医生敢对患者说能根治恶性肿瘤呢?但你可知道,即使如全麻机理,全世界的麻醉医生没一个清楚的,但工作还得做啊,所以说大家在工作中怀有宽容之心,创建和谐工作环境,往往更有利于我们共同的事业。

  (作者系上海市东方医院麻醉科 陆慧红)